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Grupo de riesgo para Covid-19
Nombre y apellido del solicitante
Número de documento
E-mail
Legajo
Área de trabajo
Tareas que realiza
Mayores de 60
Si
No
Embarazada
Si
No
Enfermedades respiratorias crónicas
Si
No
Hernia Diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística y asma moderado o grave.
Enfermedades Cardíacas
Si
No
Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, cardiopatías congénitas y secuelas de ACV accidente cerebro vascular.
Inmunodeficiencias congenitas o adquiridas (no oncohematologica)
Si
No
VIH dependiendo del status (< de 350 CD4 o con carga viral detectable) o pacientes con VIH con presencia de comorbilidades independientemente del status inmunológico, utilización de medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días), inmunodeficiencia congénita, asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica) y desnutrición grave.
Pacientes oncohematológicos y trasplantados
Si
No
Tumor de órgano sólido en tratamiento, enfermedad oncohematológica hasta seis meses posteriores a la remisión completa y trasplantados de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos.
Obesos mórbidos
Si
No
Índice de masa corporal mayor a 40.
Diabéticos tipo 1 y 2
Si
No
Diabeticos . Insulino dependientes y no dependientes.
Personas con insuficiencia renal crónica
Si
No
Declaro bajo juramento ante las autoridades administrativas, que los datos expuestos en esta Declaración Jurada son verídicos, aceptando en el caso de falsedad manifiesta, la responsabilidad legal que dicha actitud irregular contemple. Comprometiendome a informar dentro de las 72 horas todo cambio en el mismo. Desligando a esta Empresa de cualquier responsabilidad legal por si no me llegaran las notificaciones de Ley.